11656 0
Guyon (1902) предложил делить мочеиспускательный канал на две части: заднюю, которая находится кзади от наружного сфинктера, и переднюю (губчатую), располагающуюся кпереди от него. Такого же мнения придерживаются М. Г. Привес и соавт. (1985).
Надо отметить, что в терминах «задняя уретра» и «передняя уретра» существует некоторая путаница. Так, И. X. Дзирне (1914), Jossel и Waldeyer (1899) под термином «задняя уретра» понимают отрезок мочеиспускательного канала между мочевым пузырем и семенным холмиком, а часть мочеиспускательного канала, находящуюся кпереди от холмика, именуют передней. В связи с этим отрезок мочеиспускательного канала до семенного холмика целесообразно называть мочевым каналом, а располагающийся дистальнее — урогенитальным.
Обобщая приведенные выше данные о делении мочеиспускательного канала на части, приведу схему, которую считаю наиболее правильной.
I. Физиологическое деление:
1) мочевой канал,
2) урогеннтальный канал.
II. Анатомо-топографическое деление:
1) ннтрамуральвая часть,
2) предстательная часть,
3) перепончатая часть,
4) губчатая часть.
III. Хирургическое деление:
1) задние части:
ннтрамуральная предстательная, перепончатая:
2) средние части:
промежностная, мошоночная;
3) передняя часть - пеннальная.
Хирургическое деление основано на топографоанатомических данных с учетом тех особенностей, которые обнаруживают во время операции. В связи с этим я считаю его наиболее приемлемым, так как все названные отделы мочеиспускательного канала не только имеют топографоанатомические и физиологические различия, но и отличаются особенностями хирургических вмешательств, применяемых при их патологии.
Большинство авторов считают, что перепончатая часть мочеиспускательного канала абсолютно неподвижна, интрамуральная и предстательная части малоподвижны, промежностная и мошоночная более подвижны, а пениальная часть очень подвижна. Подобное деление в зависимости от подвижности в общем не вызывает сомнений, но считать перепончатую часть совершенно неподвижной неверно, так как этот отдел мочеиспускательного канала, окруженный мышцами, может немного смещаться как в продольном, так и в поперечном направлениях. В этом я убедился, производя многочисленные операции на задних частях мочеиспускательного канала.
Рис. 1.4. Пять частей мочеиспускательного канала (по Дзирне)
Ширина мочеиспускательного канала, так же как и длина, варьирует в широких пределах. По мнению И. X. Дзирне (1914), ширина канала у мужчин колеблется от 5 до 12 мм. В покое просвета канала как такового не существует: он закрыт продольными складками слизистой оболочки, чему способствует тонус мышечной стенки. При мочеиспускании под напором выпускаемой струи мочи слизистая оболочка в разных отделах канала растягивается неодинаково, при этом продольные складки сглаживаются. Луковичная и ладьевидная части растягиваются больше всего, перепончатая часть, участок, находящийся непосредственно позади ладьевидной части, и наружное отверстие - незначительно. Диаметр канала в разных отделах неодинаков (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Слепок мочеиспускательного канала (по Воскресенскому)
Мочеиспускательный канал имеет три сужения: в области внутреннего отверстия (внутренний сфинктер), в перепончатой части и в области наружного отверстия, а также три расширения: в предстательной части, в луковичной и в области головки перед наружным отверстием. По ходу мочеиспускательного канала изменяется не только его диаметр, но и форма поперечного сечения (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Топография и форма мочеиспускательного канала (по Poirier)
Представляет интерес средний размер диаметра различных частей уретры в мм. В скобках приведены данные по шкале Шарьера (Rollet, 1865):
Простатическая часть
начало - 10(30)
середина - 15 (45)
Конец - 11(33)
Перепончатая часть - 9(27)
Бульбозная часть - 12 (36)
Позади ладьевидной ямки - 9 (27)
Ладьевидная ямка - 10—11 (30—33)
Наружное отверстие - 7—8(21—24)
Середина пещеристой части - 10 (30)
Мочеиспускательный канал начинается в области шейки мочевого пузыря очень короткой (0,5 см) интрамуральной частью, окруженной циркулярными гладкими мышечными волокнами, которые тесно связаны с мышечной оболочкой мочевого пузыря и предстательной части канала. Шейка мочевого пузыря и интрамуральная часть мочеиспускательного канала находятся на расстоянии около 3 см от задней поверхности лобкового симфиза и лежат на линии, проведенной перпендикулярно к его оси через нижний край.
Анатомические исследования и клинические наблюдения показывают, что положение шейки мочевого пузыря может изменяться не только в зависимости от индивидуальных особенностей, но и от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При сильно растянутом пузыре интрамуральная часть мочеиспускательного канала укорачивается. Etienne (1902) дает два крайних положения шейки пузыря (рис. 1.7), подчеркивая тем самым его значительную изменчивость.
Рис. 1.7. Два крайних положения шейки мочевого пузыря и задней уретры (по Etienne)
Интрамуральная часть переходит в предстательную, длина которой составляет от 2—3 до 4—5 см. Этот отдел мочеиспускательного канала, образуя изгиб, вогнутой частью обращенный кпереди, пронизывает вертикально предстательную железу, со всех сторон окружен ее тканью и прочно соединен с ней. Чаще большая часть железы расположена кзади от канала, реже он проходит в центре железы или на передней ее поверхности. Об этом необходимо помнить при выполнении операции на его интрамуральной и предстательной частях. Просвет предстательной части у начала и конца сужен, а в середине значительно расширен (первое расширение).
В средней трети предстательной части мочеиспускательного канала на задней стенке имеется возвышение размером от конопляного зерна до горошины - семенной холмик, начинающийся двумя или тремя постепенно возвышающимися складками у внутреннего отверстия канала. Семенной холмик состоит из кавернозной ткани, содержащей много гладких мышц. В центре холмика имеется щель, переходящая в небольшую полость (предстательная маточка), выстланная цилиндрическим эпителием. По бокам от входа в полость семенного холмика располагаются отверстия семявыбрасывающего протока. На слизистой оболочке вокруг холмика, а иногда и на нем открываются множественные отверстия выводных протоков предстательной железы.
Ниже предстательной железы мочеиспускательный канал на расстоянии около 1 см от нижнего края лобкового симфиза прободает мочеполовую диафрагму. Эта часть канала, длина которой составляет 1 — 1,5 см, называется перепончатой.
Здесь он на поперечном разрезе имеет звездчатую форму и окружен двойным мышечным слоем (сфинктер). На наружнозадней поверхности его лежат две бульбоуретральные железы, выводные протоки которых спускаются вниз и открываются в луковичном расширении. Перепончатая часть мочеиспускательного канала при выходе из таза фиксируется мочеполовой диафрагмой, волокна которой внизу переходят на губчатую часть, а вверху — на предстательную, что является одним из факторов, обусловливающих небольшую подвижность этого отдела.
За мочеполовой диафрагмой расположена самая длинная часть мочеиспускательного канала - губчатая, которая начинается значительным расширением. В области расширения мочеиспускательный канал склонен к растяжению: даже у мальчиков 9-10 лет его легко растянуть до 1 см в диаметре и более.
Губчатая часть окружена губчатым телом полового члена, задний конец которого колбообразно расширен (луковица полового члена). Луковица полового члена выступает на заднюю стенку перепончатой части канала и приближается к передней стенке прямой кишки, вследствие чего затрудняются оперативные доступы к перепончатой и предстательной частям. Размеры луковицы варьируют в широких пределах, но, как правило, она покрывает мочеиспускательный канал только сзади и частично с боков. Значительно затруднен доступ к перепончатой и предстательной частям у тех больных, у которых луковица имеет большие размеры и покрывает мочеиспускательный канал с трех сторон.
Мочеиспускательный канал прободает губчатое тело в косом направлении и проходит ближе к его передней стенке, участок которой размером в несколько миллиметров не покрыт губчатой тканью. Это наиболее ранимый отдел канала (особенно при проведении инструментов), так как он является вершиной подлобкового изгиба.
От луковичного расширения до ладьевидного отдела просвет канала равномерный, а затем он вновь расширяется. На передней поверхности губчатой части имеются углубления (лакуны) слизистой оболочки, особенно хорошо выраженные в дистальной части. В них открываются протоки желез.
Мочеиспускательный канал идет по средней линии малого таза на расстоянии около 2,5 см от лобкового симфиза. Сзади к нему, а также к луковице полового члена прилежит передняя стенка прямой кишки, о чем необходимо помнить при выполнении вмешательств на предстательной и перепончатой частях канала. Положение пениального отдела зависит от положения полового члена.
Мочеиспускательный канал имеет возрастные особенности, которые заключаются в том, что у мальчиков он короче и уже, а изгиб заднего отдела выражен резче. В связи с этим оперативные вмешательства на канале у детей представляют большие трудности. Развитие мочеиспускательного канала заканчивается после полового созревания. В пожилом возрасте он удлиняется за счет передней части, растянутой отвисающим половым членом, и вследствие увеличения предстательной железы при образовании аденомы.
Изнутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, состоящей из собственной пластинки, содержащей много эластических волокон, и эпителия. Слизистая оболочка красновато-розового цвета образует продольные складки. Толщина ее в предстательной части 0,4—0,5 мм, а в остальных местах 0,2—0,3 мм. Подслизистая оболочка выражена чрезвычайно слабо, поэтому слизистая оболочка плотно сращена с подлежащими тканями - эластические волокна непосредственно переходят в губчатую ткань.
В интрамуральной и предстательной частях мочеиспускательного канала эпителий имеет характер переходного, как в мочевом пузыре. Перепончатая часть выстлана высоким цилиндрическим многослойным, губчатая часть — многослойным цилиндрическим эпителием, а ладьевидная часть — многослойным плоским эпителием с признаками ороговения в верхних слоях [Хэм А., Кормак Д., 1983; Rondeland et al., 1980]. Слизистая оболочка содержит развитый железистый аппарат. Кроме упомянутых лакун мочеиспускательного канала, имеются многочисленные железы.
Мышцы мочеиспускательного канала представлены поперечнополосатыми и гладкими. В. Н. Тонкое (1946) предлагает первые называть наружными, а вторые, являющиеся как бы продолжением мышц мочевого пузыря, — внутренними.
Интрамуральная часть канала охвачена кольцевидными гладкими мышцами, носящими название «внутренний сфинктер». Одни авторы считают эту мышцу самостоятельным образованием, другие — производным мышц мочевого пузыря, третьи — составной частью предстательной железы. Задняя часть сфинктера лежит на пузырном треугольнике, а передняя, более слабая, расположена в передней стенке канала.
Наиболее важное значение имеет наружный произвольный сфинктер, охватывающий перепончатую часть мочеиспускательного канала и распространяющийся кверху до семенного холмика, а книзу — до пещеристых тел полового члена. Эта мышца, являющаяся передним отделом мышцы мочепузырного треугольника, обменивается по средней линии пучками волокон с глубокой поперечной мышцей промежности. В образовании наружного сфинктера принимают участие две мощные мышцы, окружающие промежностную (в основном бульбозную) часть мочеиспускательного канала, — луковично-губчатая и седалищно-пещеристая.
Эти мышцы начинаются в сухожильном шве промежности и заканчиваются в апоневротическом растяжении на спинке полового члена. Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы способствуют ускорению мочеиспускания и выбрасыванию семенной жидкости. Развитие этих мышц весьма различно. В образовании наружного сфинктера участвуют прямокишечно-уретральные мышцы и поперечные поверхностные мышцы промежности. De Leval и соавт (1984), основываясь на современных сведениях об анатомии и физиологии поперечнополосатых мышц сфинктера, считают что он состоит из пара- и периуретральной структур.
Иннервация обеих частей обеспечивается в основном внутренними половыми и тазовыми нервами. Перед началом мочеиспускания сфинктер расслабляется. К концу мочеиспускания парауретральная часть сфинктера обеспечивает у мужчин сокращение перепончатой части, а у женщин уплотнение средней части мочеиспускательного канала. Периуретральная часть сфинктера обеспечивает его ротацию вокруг фиксированной точки, находящейся в области среднего апоневроза промежности.
Артериальная кровь поступает в мочеиспускательный канал из ветвей внутренней половой артерии. Предстательная часть получает кровь из средней прямокишечной и нижней пузырной артерий, перепончатая часть — из средней прямокишечной артерии и артерии промежности. Губчатую часть канала питают отдельная луковичная артерия и артерия мочеиспускательного канала. В кровообращении мочеиспускательного канала принимают участие дорсальная и глубокая артерии полового члена. Вены образуют сплетения и, следуя соответственно артериальным стволам, впадают в мочепузырное венозное сплетение и во внутренние половые вены. Обильное кровоснабжение мочеиспускательного канала позволяет выделять его из ложа на значительном протяжении, не опасаясь вызвать нарушение питания и некроз.
Лимфатические сосуды берут начало в широкой подэпителиальной сети и несут лимфу из предстательной части мочеиспускательного канала в лимфатические сосуды предстательной железы, а из перепончатой и губчатой частей — в паховые лимфатические узлы.
Иннервация мочеиспускательного канала осуществляется за счет промежностного нерва и дорсального нерва полового члена, являющихся ветвями внутреннего полового нерва. Промежностный нерв иннервирует луковицу полового члена, пещеристые тела, слизистую оболочку заднего отдела мочеиспускательного канала и мышцы промежности, участвующие в образовании наружного сфинктера, дорсальный нерв полового члена — остальную часть слизистой оболочки и пещеристые тела
Симпатические нервные ветви идут из предстательного сплетения и пещеристых нервов полового члена, снабжая гладкие мышцы и железы. Окончания нервов находятся внутри эпителия. В слизистой оболочке мочеиспускательного канала описаны тельца, аналогичные колбам Краузе. На протяжении нервов в предстательной, перепончатой и бульбозной частях мочеиспускательного канала встречаются маленькие ганглии.
Парасимпатическая иннервация обеспечивается нервными веточками, которые берут начало от I—III (II—IV) сегментов в клетках крестцового ядра спинного мозга, далее как преганглионарные волокна направляются через крестцовые внутренностные узлы к узлам нижнего подчревного сплетения, а затем — к органам таза, в частности к половому члену и мочеиспускательному каналу.
По данным Л. Ф. Степанова и соавт. (1973), железы луковицы мочеиспускательного канала иннервируются ветвями полового нерва и крестцового сплетения, а также нервными веточками предстательного сплетения. В железы нервные волокна проникают через ворота из окружающих тканей и меж железистого пространства. В железах луковицы мочеиспускательного канала, нервные стволы и волокна, имеющие форму лент и тяжей, проходят в междолевых, межсинусовых и межканальцевых перегородках.
Альвеолы и секреторные канальцы оплетены нервными волокнами, причем часть из них заканчивается у основания клеток секреторного эпителия. В строме желез авторы выявили свободные кустиковидные окончания, несвободные терминали в форме спиралей, клубочков, пластинок и инкапсулированные окончания в виде колб Краузе и длинных чувствительных колб.
Женский мочеиспускательный канал существенно отличается от мужского. Он соответствует интрамурально-предстательно-перепончатой части канала мужчин и в длину составляет 2,5-5 см (средняя длина 3,8 см) [Каи Д. В., 1986]. У женщин канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, идет параллельно влагалищу по слегка вогнутой кпереди линии и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища между клитором и входом во влагалище. Локализация наружною отверстия варьирует, а при неполном развитии нижней стенки (гипоспадия) он располагается на перодней стенке влагалища проксимальнее входа в него Наружное отверстие имеет округлую, телевидную или звездчатую форму, диаметр его составляет около 0,5 см.
Мочеиспускательный качал женщин на всем протяжении фиксирован. Передней поверхностью он прилежит к тканям, покрывающим лонное сочленение (в дистальиых отделах к ножкам клитора), а задней — к передней стенке влагалиша. В связи с этим понятно, что он тесно связан с передней стенкой влагалиша и фиксирован к нижним ветвям лобковых костей и частично седалищным костям фасциально-мышечной пластинкой.
Диаметр мочеиспускательного канала у женщин составляет 1 —1.5 см. Он легко растягивается. Естественные сужения располагаются в области внутреннего и наружного отверстий, последнее хуже поддается расширению.
Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизнстой и слизистой оболочек. Мышечная оболочка представлена наружным циркулярным и внутренним продольным слоями гладких мышц. В интрамуральной части канала циркулярный слой мышц образует внутренний сфинктер, а в области мочеполовой диафрагмы совместно с поперечнополосатыми мышцами — наружный произвольный сфинктер. В области шейки мочевого пузыря имеется S-образный пучок гладких мышц толщиной 2—3 мм, дистальнее располагаются поперечнополосатые мышцы, распространяющиеся в мочеполовую диафрагму и далее охватывающие влагалище (Кан Д. В., 1986).
Подслизистый слой богат венозными сосудами, которые проникают и в мышечную оболочку, образуя губчатое тело мочеиспускательного капа па. Эти анатомические особенности обуславливают довольно сильное кровотечение во время операции. Внутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, образующей продольные складки.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в дистальном отделе ороговеваюшим, около мочевого пузыря переходным, а местами иногда призматическим. На слизистой оболочке имеются углубления, в которые открываются выводные протоки желез мочеиспускательного канала. В дистальных отделах канала часть этих желез особыми протоками открывается около наружного отверстия в преддверии влагалища.
Кровоснабжение осуществляется за счет нижних пузырных артерий и соответствующих вен. Из проксимальных отделов мочеиспускательного канала лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы, а из дистальных - в паховые. Канал иннервируется тазовыми и половыми нервами.
Физиология. У мужчин мочеиспускательный канал выполняет три функции: удерживает мочу в мочевом пузыре, проводит мочу при мочеиспускании и семенную жидкость в момент эякуляции. Первая функция осуществляется за счет замыкающего аппарата мочеиспускательного канала, состоящего из внутреннего и наружного сфинктеров. При среднем наполнении пузыря основную роль играет внутренний сфинктер, а при переполнении пузыря включается мощный произвольный наружный сфинктер. В выполнении замыкающей функции принимает участие также предстательная железа.
Вторая функция мочеиспускательного канала заключается в выведении мочи из мочевого пузыря наружу. При накоплении определенного количества мочи в пузыре (в среднем 200— 250 мл) возникает позыв к мочеиспусканию.
Затем под влиянием волевого импульса расслабляются мышцы, закрывающие просвет канала, и под влиянием сокращений мышц мочевого пузыря и брюшной стенки моча начинает выходить наружу. Струя мочи под влиянием изгоняющих сил и благодаря эластичности стенок мочеиспускательного канала приобретает определенную форму и толщину. Моча выделяется непрерывной дугообразной струей, характеризующейся фазами нарастания и ослабления: в начале мочеиспускания струя мочи выбрасывается с большей силой, при этом дуга бывает пологой, затем струя ослабевает и дуга становится короче и круче.
Последние порции мочи выбрасываются прерывисто вследствие сокращения брюшного пресса, мышцы, поднимающей задний проход, и луковично-губчатых мышц. Толщина струи соответствует диаметру наружного отверстия мочеиспускательного канала, а длина варьирует. Мочеиспускание осуществляется свободно, без боли, 5—6 раз в сутки. После мочеиспускания наступает приятное чувство освобождения мочевого пузыря.
Третья функция — проведение семенной жидкости — осуществляется во время полового акта при эякуляции. В выполнении этой функции мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним, принимают более активное участие, чем при мочеиспускании: сокращается внутренний сфинктер, набухает семенной холмик, сокращаются мышцы предстательной железы, стенки канала оттягиваются к периферии набухшими пещеристыми телами, расслабляется наружный сфинктер. Выбрасывание семенной жидкости происходит толчкообразно за счет прерывистых сокращений семенных холмиков, семявыбрасывающего протока и мышц предстательной железы, но в основном вследствие сокращения луковично-губчатых мышц.
У женщин мочеиспускательный канал выполняет лишь две функции: удерживает мочу в мочевом пузыре и обеспечивает выделение ее наружу. Значительно изменяются функции мочеиспускательного канала и мочевого пузыря у женщин во время беременности и после родов: отмечаются недержание мочи при физическом напряжении, дизурия, нестабильность функции моченого пузыря в последние месяцы беременности и др. . Нарушения функций мочеиспускательного канала наблюдаются также у пожилых и старых женщин.
МУЖСКОЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра), uret hra masculina , - непарный орган, имеет форму трубки диаметром 0,5-0,7 см и длиной 16-22 см; прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена (см. рис. 9). Мужской мочеиспускательный канал служит для выведения мочи и выбрасывания семени. Начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала, ostium urethrae inter -пит, в стенке мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием, ostium urethrae exiernum , расположенным на головке полового члена. Топографически мужской мочеиспускательный канал подразделяют на три части: предстательную, перепончатую и губчатую, а с точки зрения подвижности - на фиксированную и подвижную. Границей между последними является место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена.
Предстательная часть, pars prostdtica , имеет длину около 3 см, проходит в вертикальном направлении через предстательную железу. Просвет мужского мочеиспускательного канала в среднем отделе предстательной части расширен. На задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала находится продолговатое возвышение - гребень мочеиспускательного канала (уретры), crista urethralis . Наиболее выступающая часть этого гребня носит название семенного холмика, или семенного бугорка, colliculus semindlis , на вершине которого имеется углубление - предстательная маточка, utriculus prostdticus , являющаяся рудиментом конечного отдела парамезонефральных протоков. По сторонам от предстательной маточки открываются устья семявыбрасывающих протоков. По окружности самого семенного холмика расположены отверстия выводных протоков предстательной железы.
Перепончатая часть, pars membrandcea , простирается от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена (см. рис. 9). Этот участок является самым коротким (до 1,5 см) и наиболее узким. В том месте, где перепончатая часть проходит через мочеполовую диафрагму, мужской мочеиспускательный канал окружен концентрическими пучками поперечно-полосатых
мышечных волокон, образующих произвольный сфинктер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae .
Самой длинной (около 15 см) частью мужского мочеиспускательного канала является губчатая часть, pars spongiosa . В области луковицы полового члена мужской мочеиспускательный канал несколько расширяется, а на остальном протяжении диаметр его постоянен. Конечный отдел мужского мочеиспускательного канала, находящийся в головке полового члена, вновь расширяется, образуя ладьевидную ямку мочеиспускательного канала, fossa naviculdris urethrae .
Заканчивается мужской мочеиспускательный канал на головке полового члена наружным отверстием, которое малорастяжимо, так как здесь в стенке канала имеется фиброзно-эластиче-ское кольцо. На своем пути мужской мочеиспускательный канал S-образно изогнут и имеет 3 сужения: в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и у наружного отверстия. Расширения просвета мужского мочеиспускательного канала имеются в предстательной части, в луковице полового члена и в его конечном отделе - ладьевидной ямке.
В слизистой оболочке мужского мочеиспускательного канала залегает большое количество желез, gll . urethrdles (железы Литтре), открывающихся в просвет канала. В губчатой части мочеиспускательного канала имеются небольшие, слепо заканчивающиеся углубления - лакуны (крипты), lacunae urethrales . Кнаружи от слизистой оболочки стенка мужского мочеиспускательного канала состоит из подслизистой основы и мышечной оболочки, представленной продольными и циркулярными слоями гладких (неисчерченных) мышечных клеток.
Мочеиспускательный канал служит для выведения мочи из мочевого пузыря. Различают мужской и женский мочеиспускательный кана- лы, имеющие неодинаковые длину и топографию.Мужской мочеиспускательный канал, или мужская уретра (urethra mascuiina), – узкая трубка длиной 16-22 см у взрослого человека. У мужского мочеиспускательного канала различают три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Предстательная часть (pars prostatica) проходит толщу предстательной железы, перепончатая (pars membranacea), самая короткая, проходит через мочеполовую диафрагму. Губчатая часть (piars spongiiosa) – самая длинная, залегает в губчатом теле полового члена (см. ниже). На своем пути мужской мочеиспускательный канал делает два изгиба: верхний (или задний) изгиб обращен вогнутостью вперед и кверху (в пределах предстательной и перепончатой частей). Передний изгиб обращен вогнутостью вниз и назад при переходе фиксированной губчатой части полового члена в свободную.На задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала расположен небольшой продолговатый гребень уретры (criista urethrialis), выступающий в просвет мочеиспускательного канала. Вершина гребня образует семенной холмик, по бокам от которого открываются устья се- мявыбрасывающих протоков и проточки простатических желез.Самая короткая (около 1,5 см) и узкая перепончатая часть мужского мочеиспускательного канала расположена между верхушкой пред- стательной железы и луковицей полового члена. Перепончатая часть, проходя через мочеполовую диафрагму, окружается концентрическими пучками поперечнополосатых мышечных волокон, образующих произвольный наружный сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphiincter urethrae externus). Слизистая оболочка перепончатой части уретры выстлана многорядным столбчатым эпителием с бокаловидными клетками, лежащими на базальной мембране, под которой расположена собственная пластинка слизистой оболочки. Количество миоцитов в перепонча- той части уретры незначительное.
Мужской мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, ostium urethrae externum. Его длина составляет 20-22 см.
В уретре
различают несколько частей.
1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intramuralis (pars preprostatica) мужского мочеиспускательного канала.
2. Простатическая часть мужского мочеиспускательного канала, pars prostatica.
3. Промежуточная часть мужского мочеиспускательного канала (перепончатая часть), pars intermedia (pars membranacea).
4. Губчатая часть мужского мочеиспускательного канала, pars spongiosa.
Первая, внутристеночная часть мужского мочеиспускательного канала является фактически продолжением шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которой охватывают начало мочеиспускательного канала. Эти мышечные пучки выделяют под названием непроизвольного внутреннего сфинктера уретры, m. sphincter urethrae internus. Вне мочеиспускания pars intramuralis закрыта.
Простатическая часть мужского мочеиспускательного канала наиболее широкая, диаметр ее середины (sinus prostaticus) составляет 11 - 12,5 мм. Длина простатической части - 3-4 см. Мочеиспускательный канал проходит в ней впереди средней доли в виде слегка изогнутой дуги, обращенной выпуклостью назад. В предстательную часть уретры на семенном холмике, colliculus seminalis, открываются простатическая маточка, utriculus prostaticus, и парный ductus ejaculatorius, а с боков от семенного холмика в sinus prostaticus открываются ductuli prostatici.
Промежуточная часть мужского мочеиспускательного канала , pars intermedia, раньше называлась перепончатой (pars membranacea). В настоящее время эту часть уретры определяют как находящуюся между простатической и губчатой частями, то есть от дистального конца семенного холмика до membrana perinei (fascia urogenitalis inferior). Это наиболее короткая (1,5-2,5 см) и наиболее узкая часть мочеиспускательного канала. Эта узость обусловлена циркулярной поперечно-полосатой мышцей, m. sphincter urethrae externus , являющейся произвольным сфинктером мочеиспускательного канала. Сфинктер лежит в одном слое с глубокой поперечной мышцей промежности, нижнюю поверхность которой покрывает membrana perinei. Снаружи, по бокам от наружного сфинктера, располагаются парные бульбоуретральные железы, glandulae bulbourethrales (куперовы железы ).
Губчатая часть мужского мочеиспускательного канала имеет длину 14-15 см. Она находится на 1,5-2 см книзу от симфиза. После прохождения через промежнос-тную мембрану мочеиспускательный канал попадает в bulbus penis и далее идет в corpus spongiosum penis до наружного отверстия. В луковицу впадают протоки бульбоуретральных желез.
Мочеиспускательный канал делят также на фиксированный и подвижный отделы. В первый входят три первые части уретры, то есть внутристеночная, простатическая и промежуточная, а также начальный (бульбарный) отдел губчатой части. Подвижный отдел составляет pars spongiosa. Границу между ними определяет связка, подвешивающая половой член. В результате на протяжении мочеиспускательного канала образуются две кривизны: подлоб-ковая, фиксированная, выпуклостью направленная вниз и кзади, и предлобковая, подвижная, выпуклостью направленная вперед и вверх. Приподнимая подвижную часть полового члена вверх к животу, можно устранить одну выпуклость, и тогда ход мочеиспускательного канала будет напоминать латинскую букву U, то есть сохранится один общий изгиб. Это существенно облегчает введение в уретру металлических инструментов (катетера, цистоскопа и др.).
При катетеризации мужского мочеиспускательного канала нужно помнить, что уретра имеет три сужения: у внутреннего сфинктера, у наружного сфинктера (самая узкая часть) и у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Однако стенки уретры эластичны и пропускают инструмент диаметром до 10 мм (буж, катетер).
Кровоснабжение мужского мочеиспускательного канала осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря.
Иннервация мужского мочеиспускательного канала осуществляется из полового сплетения.
Лимфоотток от мужского мочеиспускательного канала происходит в паховые лимфатические узлы.
Мочеиспускательный канал (urethra) - это выводной проток, по которому моча выделяется из мочевого пузыря наружу. У мужчин через мочеиспускательный канал выделяются также секреты половых желез.
Анатомия . Женский мочеиспускательный канал - длиной 3,5-4 см - шире мужского, начинается от отверстия на дне мочевого пузыря, проходит позади и снизу лонного сочленения, прободает мочеполовую диафрагму и открывается наружу между срамными губами под . Мужской мочеиспускательный канал представляет собой трубку длиной 22-25 см, состоящую из слизистой и мышечной оболочек, образующую на своем пути S-образный изгиб; начинается отверстием на дне мочевого пузыря, проходит через , располагаясь внутри ее. Эта часть мочеиспускательного канала называется предстательной. За нею следует перепончатая часть, проходящая через мочеполовую диафрагму таза, и губчатая часть, расположенная между кавернозными телами полового члена.
Предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала образуют фиксированную его часть. Начиная со связки, подвешивающей , идет подвижная часть мочеиспускательного канала. Длина предстательного отдела мочеиспускательного канала 3-4 см, на задней его стенке находится продольный валик - , а по боковым его поверхностям расположены устья семяизвергающих протоков и отверстия простатических железок. Перепончатая часть мочеиспускательного канала является самым узким и самым коротким его отделом. Именно в этом отделе при катетеризации может наблюдаться мышечное сопротивление.
Под лобковыми костями в самом начале губчатой части имеется утолщение - луковица уретры. Луковичная часть характеризуется большим количеством выводных протоков слизистых желез, здесь же имеются выводные протоки бульбоуретральных желез (Купера). Самая периферическая часть мочеиспускательного канала - ладьевидная ямка. Здесь находятся гроздевидные мочеиспускательного канала (Литтре). Нередко на задней стенке ладьевидной ямки встречается полулунная поперечная складка.
Кровоснабжение мочеиспускательного канала осуществляется через ветви внутренней срамной артерии. Сосуды широко анастомозируют и образуют разветвленную артериальную сеть. Вены предстательной и перепончатой части впадают в венозное сплетение таза, вены пещеристых тел соединяются с тыльной веной полового члена. Иннервация мочеиспускательного канала осуществляется из пещеристого симпатического сплетения, а также спинальными ветвями крестцовых нервов.
Мочеиспускательный канал (urethra) представляет собой трубку, через которую происходит выделение мочи и спермы. Длина мужской уретры равна 18-20 см. Она может быть разделена на три отдела: простатический- длиной 3-4 см, между внутренним и наружным сфинктером мочевого пузыря (над мочеполовой диафрагмой), мембранозный - длиной 1,5-2 см, прободающий мочеполовую диафрагму, и передний - длиной 15-17 см, который делится по направлению к периферии на луковичную (промежностную), мошоночную и висячую, или пещеристую, части. Диаметр просвета уретры равен примерно 1 см. Наиболее узкими участками уретры являются мембранозный отдел и наружное отверстие; наиболее широкими - простатическая и луковичная части, а также ладьевидная ямка позади наружного отверстия. На всем протяжении уретра выстлана цилиндрическим эпителием, кроме ладьевидной ямки, выстланной многослойным плоским эпителием.
На слизистой оболочке уретры по верхней стенке открываются многочисленные отверстия желез Литтре и лакун Морганьи; на нижней стенке бульбозной части - отверстия двух более крупных желез Купера, величина которых может достигать горошины. На задней стенке простатического отдела уретры находится семенной бугорок, ткань которого состоит из трех слоев: слизистой оболочки, подслизистой пещеристой ткани и мышечного слоя.
На боковых поверхностях семенного бугорка открываются протоки простатических желез числом от 30 до 50, а на верхушке его - устья обоих семявыводящих протоков.
Мышечные слои состоят из гладких волокон, имеющих изнутри продольное, снаружи - круговое направление.
Артериальное кровоснабжение простатического отдела осуществляется средней геморроидальной и нижней пузырной артериями, бульбозного отдела - луковичной артерией, кавернозного отдела - a. urethralis, аа. dorsalis et profunda penis. Одноименные вены собираются в подслизистой оболочке и образуют сплетения, которые впадают отчасти в plexus santorinius, отчасти в plexus prostaticus.
Лимфатические сосуды пещеристого отдела уретры идут к паховым и наружным подвздошным лимфатическим узлам, заднего отдела - к подвздошным, подчревным и верхним геморроидальным лимфатическим узлам.
Иннервация уретры осуществляется срамным нервом, п. dorsalis penis и nn. perinei.
Уретра у женщин значительно короче, чем у мужчин. Длина ее равна 3-4 см. В ней открывается скудное количество пазух и выводных протоков желез; два из них открываются по бокам наружного отверстия уретры - выводные протоки скеновых желез.
Женская уретра снабжается кровью из внутренней срамной артерии, нижней пузырной и влагалищной артерии. Вены впадают в санториниево сплетение и венозную систему влагалища.
Методы исследования мочеиспускательного канала включают в себя осмотр, пальпацию, получение и исследование патологического секрета, стаканные пробы и инструментальное исследование: бужирование (см.), зондирование (см.), а также рентгенодиагностические методы исследования - уретрографию (см.). При осмотре мочеиспускательного канала обращают внимание на наружное отверстие, его ширину, покраснение, наличие выделений, склеивание губок. Одновременно при осмотре головки полового члена отмечают патологию: аномалии развития, (см.), воспаление головки и препуциального мешка, парауретральных ходов, изъязвления. При выявляются инфильтраты, мелкие узелки, изменение куперовых желез. Очень важно исследование изменений струи мочи. При наличии препятствия в мочеиспускательном канале струя мочи становится тоньше, но сила струп нормальная. При ослаблении мышечной стенки мочевого пузыря струя мочи становится вялой и падает отвесно вниз. Осмотр свежевыпущенной мочи позволяет решить вопрос о распространенности патологического процесса в мочеиспускательном канале. Для этой цели пользуются стаканными пробами. Существует двустаканная проба; перед пробой больной должен в течение 3-5 час. не мочиться. Первой порцией мочи (50-60 мл) больной заполняет первый стакан, остальным количеством - второй. В первый стакан попадает моча, смывающая слизь, гной или кровь из всего мочеиспускательного канала, во второй - из мочевого пузыря. Наличие гноя в первом стакане будет указывать на воспалительное заболевание периферической (передней) части мочеиспускательного канала, гной в обоих стаканах - задней части мочеиспускательного канала. Более точна трех-стаканная проба: при помощи катетера промывают переднюю часть мочеиспускательного канала и жидкость собирают в первый стакан, затем пациент мочится в два приема. При оценке мутной мочи не следует забывать о возможности осадка солей. Равномерно мутная хлопьевидная моча может содержать кристаллы фосфорной кислоты. От прибавления к моче нескольких капель
